上海市医保局近期放出“大招”，为破解“医院买不到进口药”的民生痛点，推出医保支付新规，创新性提出“定额报销”模式，对高价药品的医保自费与报销规则进行重大调整，既守住医保基金底线，又将用药选择权交还给市场，引发广泛关注。
4月22日，上海市医保局发布《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，明确以第十一批集采品种为示范对象，将272家企业的453个产品纳入调整范围——只要是同一通用名药品，均被置于同一支付水平线上。自2026年5月1日起，即便是非中选品种，医保报销也统一以该类集采药的医保支付标准为准：药品价格高于支付标准的，标准内部分按政策规定分担；非中选“高价药”超出支付标准的部分，由参保人员个人现金自付。
简单来说，上海彻底改变了医保以往按比例报销药品的传统模式，转为“定额报销”——医保局只负责“兜底”报销额度，超出部分由个人自主承担，核心是让老百姓根据自身需求和经济能力，自主选择合适的药品，真正将用药选择权交还给市场。
这一政策的出台，直指国家推行集采以来的一个行业痛点：“集采非中选”品种长期处于医保支付的灰色地带。这类药品理论上仍可在医院渠道使用，并按医保规定比例报销，但实际上，由于医保基金压力等原因，很多医院不愿采购非中选药。尤其是未中选的进口原研药，大多只能通过药店等院外渠道销售，即便患者可享受报销，也增加了就医不便，甚至有部分品种院外销售额比集采前更高，背离了集采的初衷。
作为首个提出“定额报销”概念的省份，上海的这一调整具有风向标意义。随着国家医保局对集采非中选品种的政策尺度逐步放宽，上海不会是唯一做出调整的省份。而且“定额支付”的口子一旦打开，未来影响的远不止集采非中选品种，更多高价药的医保支付路径可能会随之转变，推动医保支付体系更加科学合理。
此次调整涉及453个产品的医保支付与自付规则，背后是庞大的集采药品市场体量。国家医保局虽未公布集采药品年度销售额，但2025年全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额已达9698亿元，集采药品在其中占据不小比重。长期以来，集采非中选品种的地位模糊，官方虽明确其可继续销售、未被“剔出医院”，且医保支付跟随同一通用名集采药物标准执行，但实操中仍存在诸多问题。
以上海职工医保为例，一盒5mg、30片的乙类药二甲双胍恩格列净片，集采中选药价格约为每盒4.5元，非中选的原研药价格则约为每盒30元。在以往按比例报销的模式下，两种药的报销比例几乎一致，这就意味着医院销售的原研药越多，医保基金的支出就越大，集采降低医保负担、规范药品价格的效用无法充分发挥，医保基金仍在承担不必要的额外成本。
也正因为如此，很多地方采取“一刀切”的方式，不给非中选品种留任何院内采购空间，直接导致舆论多次出现“医院买不到进口药”的声音，既影响患者用药选择，也让医保部门陷入被动。上海的新政则精准破解了这一困境，对集采非中选品种等“高价药”超出支付标准的部分进行明确划分，让医保基金、医疗机构、患者的责任边界更加清晰。
仍以二甲双胍恩格列净片为例，新政实施后，医保将按集采价4.5元作为报销上限，非中选原研药多出的25.5元差价，完全由个人自付。这一规则将覆盖第十一批集采的大部分品种，既控制了医保基金的不合理支出，也让患者清楚了解选择高价药的成本，实现了“医保兜底、个人自主”的平衡。
此外，新政还对“限适应症报量”的药品做出较大调整。这类药品若参保人员使用非中选品种，除了超出支付标准的部分需现金自付外，个人自付比例还会进一步提高——其中，基本药物和医保甲类支付的药品，个人自付比例提高20%；其他药品，个人自付比例提高30%。据了解，第十一批集采药品中，标注“限适应症”的药品共有5款，分别是奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型。
从行业影响来看，“定额报销”模式将深刻改变集采药行业格局，其本质是给了集采非中选品种与集采药同台竞技的机会，让市场发挥资源配置的决定性作用。过去，在DRG/DIP付费模式推行下，非中选的“高价药”很少能进入医疗机构的带量选择范围——尤其是高价原研药，会占用科室的DRG/DIP份额，导致一大批高价药在医保定点渠道遭遇“封杀”。
这种情况不仅掣肘患者的用药选择，对一批外资制药企业的打击更为明显。以辉瑞的阿奇霉素原研药“希舒美”为例，其在之前的集采中因报价过高而落选，据米内网数据及专家分析，集采前阿奇霉素市场中进口与国产份额大致各占50%，集采后国产阿奇霉素用量占比超过60%，“希舒美”在公立医院的市场份额大幅下滑，逐渐被国产药替代。
国家早已注意到这一困境，今年4月15日，国新办举办的新闻发布会上，国家医保局副局长施子海明确表示，在集采协议外，医疗机构可以使用其他非中选产品，包括原研药，这一表态释放出清晰的政策信号：放宽非中选品种的医保渠道准入，保障患者用药多样性。
在国家政策与上海地方新规的组合拳下，一批集采落选的原研药有望重新获得市场机会。据悉，第十一批集采中有不少原研药遗憾“落选”，其中就包括达格列净参比制剂的阿斯利康原研药，以及罗沙司他原研厂商珐博进退出竞争的产品。这两款药对应的市场规模十分庞大：达格列净是临床常用降糖药，2024年医院终端销售量达8.6亿片；罗沙司他则是肾性贫血治疗领域的销售额冠军，2023年销售额突破20亿元。按照以往的政策，两家外企落选后，几乎与公立医院这一核心市场无缘，而上海新规的施行，让这些原研药重新获得了进入医院、参与市场竞争的机会。
值得注意的是，上海的“定额报销”政策并非简单放开非中选药入院，而是通过明确医保支付上限、划分个人自付比例，实现了医保基金、医疗机构、患者、药企四方的平衡。对医保基金而言，有效控制了不合理支出，守住了基金安全底线；对医疗机构而言，摆脱了“一刀切”的采购束缚，可根据患者需求灵活选择药品；对患者而言，重新获得了进口药、原研药的院内购买权，可根据自身情况自主选择；对药企而言，尤其是外资原研药企，重新获得了参与公立医院市场竞争的机会，也倒逼企业优化定价策略、提升产品竞争力。
随着上海新政的落地实施，未来或许会有更多省份跟进优化集采非中选品种的医保支付规则，“定额报销”模式有望逐步推广。这不仅能破解“医院买不到进口药”的民生痛点，更能推动医保支付体系向更加科学、灵活、人性化的方向发展，最终实现“医保可持续、患者有选择、行业有活力”的多方共赢。